城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠

◆仍面临报销比例偏低 基金“入不敷出”风险等考验

从今年1月1日起，，，，随着广州等地正式整合为城乡居民(下称城居保)，，全省新农合已全部完成 “转轨”。。。
。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合
，，整合后有哪些新变化，，存在哪些现实困难，
，，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查
。。

由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，，不能报销，
，
，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。。
。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内，，，这些大病患者负担沉重。
。。

省人力资源和社会保障厅介绍说，，截至去年年底
，
，全省城乡居民医保6371万人参保，，，，基本实现制度和人员全覆盖。。。。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%
，，，，最高支付限额从5万元提高到43万元。。

文/广州日报记者肖欢欢实习生秦宽

个案年缴91元最多报销18万元

从化市鳌头镇村民王良今年39岁，，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，
，，，家中还有3个孤儿需要照料。。。去年8月，
，
，，他住院8天。。。。他的城乡居民医疗保险结算单显示，
，，，治疗费用31335元，，，自费金额为5343.88元，，西药费4732.6元，，，自费金额为196.72元，，，
，检查费1917.8元
，，
，全部自费，，化验费1714.1元，，，自费714.1元
。。合计花费40567元，，
，自费金额为23253.8元，，，实际报销比例为42.7%。
。。

去年7月，
，，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫
。。当时，
，
，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。
。。
。两人随后被送往从化市中心医院就诊，，，赵美兰住院75天，，前后花费近9.8万元，，，最终自付5.3万元。
。。。而王强则花费31127元，，，最终自付13600元，
，，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%
。。。。

在该村村干部王细花看来
，
，，每年只需要缴91元，，就能报销18万元，，农民看病负担大大减轻
。。
。否则，，每年十多万元的看病费用，，，早就把农民家庭压垮了。。
。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。。。。”

梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌，，，两年下来，，，，他一共花费了32万元，，报销了14万元，，，
，剩下18万元，，，由他在外地打工的两个子女支付
。
。。。

现状综合报销比例仍偏低

清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说，，
，，清远参保城镇居民350万人，
，加上职工405万人，，参保率98%以上。。。早在2011年1月开始，
，，新农合便已转入城乡居民医疗保险
，
，，在全省都属于比较早的。。
。。他表示，，，转成城居保后
，，“待遇比以前大幅提高，，，，算是一个中高级别的保障水平
。。”

“农民反映报销比例低，，，报销下来只有两三成
，，有可能，，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内
，，用目录外的药都要自费。。。”

他举例说
，，
，，门诊目录库内的药物，，，，虽然报销55%，，
，，也就是说
，，你100元看个感冒，
，可以报销55元。
。。。但目录内的药能治好，，，但医生偏偏不开目录内的药物
。。。
。医生如果和社保部门配合，
，，，降低参保人负担
，，，
，根本办法就是限制用目录外的药物，，，如果医生的医德方面违背了医保政策，
，那参保人的看病支出肯定不可能降下来。
。。。

“我们跟医院签协议，，要求他们控制10%，，医院意见很大，，，，说参保人有需求，，用这个药，，关你什么事。。虽然对有钱人来说
，，，
，他用这个药是他的自由，，，，但减轻参保人负担，
，必须要控制目录外药物的比例。。。如果不控制自费率，，那是劫贫济富，，，，那基金很快就用完了。。。”

他表示，，，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，
，，，肯定低于实际报销比例，，
， 去年清远市城居保的实际报销比例68%，，，，实际报销比例，，，肯定远远低于这一比例。。
。

粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说，，，他们经常收到农民投诉，，，最终报销下来，，，只有30%
。。
。。

住院率猛增基金压力大

一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力，，，报销的比例偏低，
，很多常见药物不能报销。。
。但另一方面，，
，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。。。。记者走访的几个城市，，，，社保部门负责人均表示，
，
，，看病费用每年以20%的速度增长，
，
，，城居保基金有些吃不消。。。。

医疗费用支出每年增两成

廖绍新表示，，
，，去年清远市城居保总额是13亿元，
，
，职工医疗保险是6亿多元，，二者加在一起20亿元，，这两年已经没有结余
，，，但历年基金结余还有十多亿元。。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，，，
，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，，，
，3年翻一番
，，，而城居保基金每年只有10%的增长。。。
。去年，
，，全市170多家医院在跟社保部门结算时，，就超支了2.3亿元
，，
，这两亿多元城居保基金也拿不出。。
。

廖科长表示，，
，，这几年国家配套一直在增加，，，国家今年补贴已经达到每人380元，，由于每年的缴费时间是10~12月，，，2015年的钱已经预收了，，，，所以2015年的缴费标准已没法提高。
。。“个人出资起码要90元
。。。。现在征收60元群众勉强还能接受
。
。。我估计一旦提高到120元
，
，群众就有意见
，，，，我们对明年的筹资很担心
。
。”

去年超支2亿元

去年，，，在与医院进行结算时，
，，
，城居保的医疗费用支出也超出2亿元。。。。而支出猛增的主要原因，，就是住院率的猛增。。。2008年时，，，
，住院率只有3%，，现在达到13%
。。“现在农民一有病就住院
，
，因为住院能报销，，而门诊能报销的很少。
。。
。有个县医院只有800个床位，
，但常年有1000个人排队住院
，，
，，其中八成都是城居保病人。。。”

廖邵新对此也有同感。
。。。清远去年的住院率超过12%，，，，而在几年前，，，，这一数字只有6%左右。。

报销待遇只能升不能降

“城居保不是说按需筹资，，
，明年需要花多少钱，，，我来收多少钱
，
，，，而是根据国家政策规定你只能收多少钱
。。。
。你收了这么多钱
，，
，却远远不够用
，，那怎么办?只能降低服务标准。。。。300多万人参保
，，就算每年30万人看病
，
，一天也有上千人看病。
。”王彬说
，，，城居保基金既然是以收定支
，
，报销待遇就应该可升可降。。比如，，，
，今年参保率下去了，，，，或者收上来的钱比去年少
，，今年的报销待遇就应该比去年差，，但实际上，，，报销待遇只能升，，不能降
。。一旦降了，，
，，来年参保率就要出问题
，，这项制度的基础就不牢固了。。

清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示，，，清远的这个门槛费在农村不算高，，，划定“门槛费”是必须的。。“如果没有门槛费的话，，，
，病人去看病，，达不到住院标准
，
，医院都收治
，，，，很多人连一个感冒都去住院，
，，花费两三百元，
，，，基金压力也很大
。。。”

廖绍新也表示
，，病人是否该住院
，
，，是医院的行为，，，，他们控制不了，，，如今医院也讲效益
，，
，达不到住院标准，，医生都会建议病人住院，
，，，相当于社保基金花钱请农民看病。
。。

目标：大病要保门诊要顾

影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。。。以广州为例
，，，，一、、
、、二、、、三级医院的起付线分别是300元
、
、、、600元、、1000元。。
。
。这对于不少日常只有小病，，，没有大病的农村居民来说，，他们觉得有些亏，，交了钱，，但日常的感冒发烧，，，往往报销不了
。。。王细花也表示，，，如果二、、、、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。。
。

以清远为例，
，，该市一、、
、、二、、、、三级医院的起付线分别是300元、
、、600元、、、900元
。。。从今年开始，
，，
，一级医院的起付线下调了，，，按照住院费用的15%
，，，，最高不超过300元，，，，最低不少于150元。。河源市社保部门负责人向记者介绍说，
，
，在起初，，新农合的筹资水平比较低的情况下，，
，，它的初衷是解决因病返贫，，因病致贫
，，，，主要就是保大病，，，
，就是说，，
，，一个家庭
，，不会因为一 场大病
，，，就垮下去了。。但后来在执行中发现，，保大病的出发点不行，，，，导致整个新农合制度可能执行不下去了
。。。

他表示，，在8年前，，门诊是不能报销的，
，，，只能住院才能报销。
。。老百姓是很现实的，，，如果一分钱都不能报，，，他肯定不干。。很多农民小病报销不了，
，筹资更难。。。他会认为这个是骗人的
，，，
，他就不愿意参保。
。。
。如果很多老百姓得了小病不能报销，，，，不能得到实惠，，，他就不愿意参与，
，，这也没达到制度设计的效果。。
。“必须让受益面更广，，，只有参保率必须要达到95%以上，，，甚至达到98%，
，，，中央跟省财政的钱才能配套下来，，，，才能把盘子做得更大
。。。参保率上不去，，，一切都是白搭。。。。”

所以，
，现在是大病要保，，
，还要兼顾门诊
。
。。。这就对财力提出更高的要求。。。虽然门诊报销有了，，，，农民参保的积极性高了
，，，，但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。。
。因为整个蛋糕的总量是一定的，
，
，，门诊报销的多了，
，大病能报销到的必然少了。。。。

王彬也表示，，，，这是一个非常纠结的问题。。“你想救济那些得了大病的人，
，，给他们多报销，，，就必须有更多人交钱，，
，把蛋糕做大，，，，而要鼓励这些人交钱，
，，，就必须让这些人沾光，，从蛋糕中分一部分。。。。城居保是社会保险，，，本来就是多数人交钱
，，，
，少数人看病
。。所以，，说到底，，，是个利益平衡问题。。。在某种程度上讲
，，，现在的城居保缴费水平下
，
，他能提供的保障也只有这么高。
。”王彬所在的市，，
，，每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%，，，
，算是鼓励农村居民，，，，只要参保
，
，平时有小病也能报销。。

早在去年10月，，，该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上，，，基金出现紧张。。“一些医院原本能给你开一周的药，，，只给你开3天，，并且把病人从医院‘赶’走，，
，，让你去下面的二级医院或一级医院看病。。。。因为社保局给它的配额用完了。
。多出来的支出得医院自己垫付了。。。”

改善：广东医保目录药已达2450种

省人社厅同时表示，，，，医疗保险实现城乡一体化后
，，，，城乡居民享受同等的医疗保障待遇，，，，并统一使用广东省医保药品目录。。。目前，，
，按照《社会保险法》的有关规定，，，基本医疗保险用药实行目录管理。。。。目前，，广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个
，，乙类1864个)，
，，，农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。。。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，，财政补助标准逐年增加：2014年，
，各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元，，，，2015年进一步提高到不低于380元，，
，2015年全省人均个人缴费约97元
。。
。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式：第一种是“一制一档”模式，，城乡居民缴费标准统一，，，待遇水平统一，，目前全省共有10个市采用这种模式
。
。第二种是“一制分档”模式，，，，强调医疗保险权利义务对等和自由选择
，，，通过设置高低两档
，，，，城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保，，，目前全省共有8个市采用这种模式
。
。。此外，，深圳、、
、东莞、、中山打破城乡身份和职业界限，
，建立统一的社会基本医疗保险制度。。。。

政府部门：六千万参保人报销比例提高到76%

广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说，
，，，目前，，全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合，
，
，实施统一的城乡居民医保
，，，，统一筹资、、、、待遇、、基金、
、、经办服务和信息系统，，，城镇居民和农村居民享受同等保障，
，
，全面实现医疗保障均等化。。。截至2014年底
，，城乡基本医疗保险参保人数达10015万人，，，，其中城乡居民医保6371万人，，，，基本实现制度和人员全覆盖。。

近年来，，，，广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障，，
，不断提高人民群众健康保障水平，，，住院待遇水平稳步提高
。。
。。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%
，，，，最高支付限额从5万元提高到43万。。。。

全面实施门诊特定病种政策，，
，，将诊断明确、、、、治疗周期长、、须长期接受门诊治疗的恶性、、
、、、等重大疾病和精神病、、、、糖尿病
、、、、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围，，
，，缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题
。
。目前全省门诊特定病种范围已达23种，，
，
，居民医保政策规定的支付比例已达65%
。。。

普遍建立普通门诊统筹制度，，，，充分利用基层医疗
，，，，对参保人在门诊治疗多发病、、常见病的医疗费用按规定进行报销。。。。目前，
，，居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%。。

全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法，，对参保人个人负担医疗费用进行“二次补偿”，
，减轻了群众大病负担
。
。。目前，，，
，全省大病保险平均可报销19万元，，2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。。同时，
，，，将儿童白血病、、、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童，
，，
，由居民医保、、医疗救助分别补偿70%和20%
，，个人仅需要负担10%。。。。